För den som vill ta sig ur bruket av heroin eller andra opioider är läkemedelsassisterad behandling, Laro, den som oftast fungerar. Det är en behandling som kräver mycket, såväl av patienten som av vården. Åtminstone i ett inledande skede handlar det om dagliga besök på klinik. Längre fram i behandlingen kan patienten få tabletter med sig hem för en vecka i taget.
– Vi måste skapa en motivation att gå ut varje dag, och då kan det behövas att man får komma till mottagningen varje dag, säger Andrea Johansson Capusan, universitetslektor och docent vid Linköpings universitet.
Sedan 2019 finns läkemedel som i stället kan injiceras och ha effekt upp till cirka fyra veckor.
– Preparaten finns både för veckoinjektioner och månadsinjektioner.
De innebär många fördelar. Det visar en pågående studie som Andrea Johansson Capusan gör tillsammans med flera kollegor.
– Många patienter klarar inte att komma varje dag. Då är depot det enda alternativet, men många tycker också att de får större frihet och mer tid när de slipper komma till mottagningen varje dag. De har till exempel nämnt möjligheten att resa utomlands.
Med en spruta i armen hamnar inte heller läkemedlet på avvägar.
– Många av patienterna tycker det är skönt att slippa trycket att dela med sig. Tabletterna vi delar ut är ju begärliga på den svarta marknaden. Det finns också en oro för att barn ska få tag på läkemedlen om de förvaras hemma.
Andrea Johansson Capusan”Med injektioner vet personalen att rätt dos hamnar i rätt kropp.”
Även personalen nämner det som en fördel att de vet var läkemedlen är.
– Med injektioner vet de att rätt dos hamnar i rätt kropp.
De två läkemedel som är godkända i Sverige bygger båda på buprenorfin.
– Naltrexon finns också som depotläkemedel, men det är inte lika effektivt i att dämpa sug efter opioider och inte godkänt i Sverige. Enstaka enheter erbjuder det på licens.
Det verkar gå bra för patienterna med depotläkemedel.
– I studien har vi jämfört patienterna med sig själva, ”real life”-data, som omfattar alla patienter i den kliniska verkligheten, även de som är svårast sjuka och som oftast är svåra ett inkludera i kontrollerade studier. Vi har tittat på regionala hälsodata och registerdata.
Inte bara beroendevariabler har jämförts. Även sjukvårdskonsumtion, sysselsättning, vård på hem för vård och boende, så kallade HVB-hem, och Sis-boenden har ingått (Statens institutionsstyrelse, Sis, är en myndighet som ansvarar för individuellt anpassad tvångsvård och behandling av ungdomar med allvarliga psykosociala problem och vuxna med missbruksproblem.)
Andrea Johansson Capusan”De har vårdats färre dagar i slutenvård under året efter att de bytt från sedvanlig behandling till depot.”
– Det vi ser är att de har vårdats färre dagar i slutenvård under året efter att de bytt från sedvanlig behandling till depot. Det gäller både psykiatrisk och somatisk vård. De har också färre mottagningsbesök. Allt pekar mot att de behöver mindre sjukvård. Det är en stor fördel för patienten och billigare för samhället, säger Andrea Johansson Capusan.
En annan stor fördel med försöket, där alla nya patienter erbjöds att delta i depå-studien, var att kön till behandlingen betades av.
– Tidigare hade vi ganska lång väntetid till Laro. Det tog flera månader innan vi kunde frigöra tid för en ny patient att komma till mottagningen varje dag, även helger.
Men alla patienter tackar inte ja till depot-behandling.
– För vissa är den dagliga rutinen en väldigt viktig ritual för att hålla sig drogfri. Buprenorfin som ingår i depotinjektionerna är effektiv mot opioidsuget för de flesta, men en mindre grupp patienter har opioidsuget kvar. Vissa kan behöva byta till metadon för att komma till rätta med det.
Det kan också handla om biverkningar av läkemedlet.
– Några har fått reaktioner i form av fula knölar vid injektionsstället. För vissa är det känsligt, andra bryr sig inte.
Andrea Johansson Capusan”För vissa är mottagningen den enda sociala kontakt de har.”
Även bland dem som gillar depot-varianten kan det finnas behov av mer struktur.
– För vissa är mottagningen den enda sociala kontakt de har. Men de kanske inte behöver träffa en sjuksköterska varje dag. Daglig verksamhet och psykosociala insatser för att skapa nätverk runt dessa personer via socialtjänsten borde fylla den funktionen i större utsträckning än det gör idag. Allra bäst är förstås någon form av sysselsättning.
För andra är besöken på mottagningen tvärtom en risk.
– Det säljs droger utanför mottagningarna och dessutom riskerar våra patienter att träffa påverkade personer. Att slippa tjatet att dela med sig och att slippa andra som bjuder ut eller håller på med sina piller är en lättnad för många.
Andrea Johansson Capusan tycker att samarbetet med andra myndigheter kunde vara bättre.
– Det är ju inte sjukvårdens uppgift att ta bort narkotikaförsäljning utanför kliniken.
Även personalen upplever både för- och nackdelar med depot-medicinering.
– Personalen är övervägande positiv, men tycker inte att behandlingen är utan problem. De ser att friheten blir större för patienten och att patienterna slipper konfronteras med riskmiljön varje dag. Särskilt för dem med arbete och familj är det smidigare och en stor tidsvinst att slippa de dagliga besöken.
Däremot upplever personalen att de förlorar koll.
– Att ha koll på sin patient varje dag är inte nödvändigtvis negativt. Man ser hur de mår och kan se till att de blir inlagda om det skulle behövas. Vissa mottagningar har löst det genom att låta patienten komma varje vecka ändå, kanske för att få ADHD-medicin.
Flera oroar sig också för att deras patienter inte ska vilja komma om de inte får tabletter och att samhörigheten med patienten uteblir.
– Det uppstår en stark allians i början när patienten kommer varje dag. Men man får jobba mer alliansskapande på andra sätt. De flesta patienter vill prata mer om sin hälsa och vill få behandling för ADHD eller PTSD (Posttraumatsikt stresssyndrom). Forskning pekar mot att cirka en tredjedel har ADHD och upp emot hälften har PTSD, men alla mottagningar har inte resurser att ta hand om sådan samsjuklighet.
Andrea Johansson Capusan anser att de höga trösklarna som finns till Laro-behandling måste sänkas.
– Laro räddar liv, och för att rädda fler måste vi sänka trösklarna. Då kan depotläkemedel vara ett sätt. Med lägre trösklar skulle inte heller läckaget fylla någon funktion. Många som inte platsar i de strikta ramarna eller har blivit utslängda från behandling köper i stället buprenorfin på den svarta marknaden.
Med studien hoppas Andrea Johansson Capusan få svar på vilka behandlingen passar för.
– Det verkar som att den kan passa för många, men inte för alla. För dem som behöver metadon får vi till exempel fortsätta dela medicin, säger hon.