I de flesta studier som görs för att utvärdera olika behandlingsmetoder tas inte alla patienter med. Anledningen är att man vill minska risken att resultaten påverkas av någon annan faktor än själva behandlingen. I vissa studier tar man av det skälet inte med patienter som har dubbla diagnoser, som är blandmissbrukare, som har gått igenom flera andra behandlingar tidigare, som är hemlösa eller inte motiverade för behandling.
Jessica Storbjörk, docent i sociologi på Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, SoRAD, ville gärna ta reda på vilka konsekvenser utsorteringen kan få för utfallet av studierna.
Hon har därför gått igenom materialet från en undersökning genomförd i Stockholms län 2000–2002 där länets alla missbrukare deltog om de bara kunde tillräckligt bra svenska för att kunna svara på frågorna. Personerna i undersökningen jämfördes sedan mot de kriterier som ofta leder till uteslutning ur studier.
– Jag tog tio av de vanligaste kriterierna för uteslutning och jämförde dem mot personerna som ingick i Stockholmsundersökningen. Det visade sig att 96 procent av personerna skulle ha blivit uteslutna av åtminstone ett av de tio kriterierna. När jag tittade på de fem vanligaste kriterierna var det 92 procent som inte platsade, säger Jessica Storbjörk.
Hur stor andel som vanligen faller ifrån kan hon dock inte säga.
– Nej, det är så olika vilka, och hur många, kriterier man sätter upp i en undersökning att det inte går att svara på. Men det handlar ändå om att studierna utesluter många av dem som i verkligheten finns i missbruksvården.
En konsekvens skulle kunna vara att vården anpassas efter fel målgrupp.
– Socialstyrelsen tar fram riktlinjer där man rekommenderar behandlingsmetoder. Jag har inte hunnit sätta mig in i de nya riktlinjerna, men det står att vården ska individanpassas. Jag hoppas att man tar fasta på det. Om riktlinjerna används för att styra ekonomiska resurser till de evidensbaserade metoderna och de bara är utprovade på vissa grupper så kan det bli väldigt fel, säger Jessica Storbjörk.
Hon är också rädd att både de som köper tjänsterna och de som utför vården blir besvikna.
– Vi kan inte förvänta oss samma utfall i verkligheten som i de här studierna. De studier som visar bäst evidens är oftast de som använder flest exkluderande kriterier. I verkligheten kommer alla sorts patienter till vården. Jag hoppas att man får utrymme att tänka själv och inte stirrar blint på evidens, säger hon.
Hon påpekar att det är viktigt att den som upphandlar tjänster har tillräcklig kunskap.
– Om den som upphandlar behandlingsplatser för en kommuns eller landstings räkning har egen erfarenhet av att arbeta med behandling är det lättare att förstå komplexiteten. Annars är nog risken stor att man bara tittar i riktlinjerna och köper samma vård för alla, säger hon.
Maria Branting, ansvarig för Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, säger att problemet redan existerar, oberoende av riktlinjerna.
– Delvis är det så redan i dag så att vissa kommuner bara erbjuder en sorts behandling. Det var en punkt som Gerhard Larsson kritiserade i sin missbruksutredning 2011, säger hon till Accent.
Hur vanligt det är att kommunerna erbjuder få behandlingsformer eller hur upphandlingarna går till har inte Socialstyrelsen uppgifter över.
Anna von Reis är socionom och arbetar på Kommunförbundet Skåne. De har åtagit sig att sköta upphandling av missbruksbehandling för alla Skånes kommuner samt kommuner i Kronoberg och Halland, sammanlagt 44 stycken.
– Vi ser till att upphandla brett så att vi får med flera olika behandlingsmetoder, olika stora behandlingsenheter, öppen och sluten vård och vård för personer med samsjuklighet till exempel, säger hon.
Anna von Reis har också varit vice prioriteringsordförande i arbetet med Socialstyrelsens riktlinjer. Hon poängterar vikten av att välja vård utifrån individens behov.
– Det är viktigt att man inte övertolkar resultat av utvärderingar. De gäller på gruppnivå. För den enskilde individen kan det vara någon helt annan form av insats som behövs. Allting måste sättas in i ett sammanhang och man måste väga samman flera kunskapskällor. Numera har vi också ett instrument, ASI, som används för att avgöra individens vårdbehov, säger Anna Reis.