Antalet narkotikarelaterade dödsfall har ökat dramatiskt i Sverige sedan 2006 i alla mätningar som görs. Anna Fugelstad är forskare på Karolinska Institutet och ansvarig för Toxreg, ett register som är baserat på rättsmedicinska undersökningar.
I mitten av nittiotalet låg antalet narkotikarelaterade dödsfall i Toxreg på strax under 200. Så sent som 2006 låg man omkring 300 medan samma siffra för 2014 ligger på nästan 700 dödsfall.
Så vad är det som har hänt sedan 2006? Anna Fugelstad pekar på tre möjliga orsaker.
– Det vi ser är en ökad tillgänglighet av starka opioider, säger hon. Det är förmodligen flera faktorer bakom den ökningen – en av dem är en ökad förskrivning inom sjukvården. Tidigare användes starka opioider bara för akuta smärttillstånd, nu skrivs de allt oftare ut också vid kroniska smärttillstånd.
Anna Fugelstad gör jämförelsen med USA.
– Där har läkemedelsföretagen marknadsfört de här opioiderna mycket aktivt och förskrivningen ökade kraftigt, liksom dödsfallen. Kring 2008 skärpte man förskrivningen där, vilket dessvärre lett till att många av dem som inte lägre fick tag på opioider den lagliga vägen gick över till billigt heroin.
En annan faktor bakom den ökande tillgängligheten kan vara ändrade regler kring LARO, läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk, det vill säga med metadon eller buprenorfin. Behandlingen har gjort tillgänglig till betydligt fler och kraven för medverkan har sänkts.
– Jag har tidigare själv gjort studier mellan 1988 och 2000 som visar att de svenska LARO-behandlingarna har varit mycket säkra. Men när vi ville göra om den studien 2006 gick det inte – nu saknas centrala register över vilka som får LARO-behandling och resultaten går inte att följa upp. Som seriös forskare blir man oerhört förskräckt att man gör så stora förändringar, det är trots allt en farlig behandling.
I Toxreg finns också data över dödsplats, vilket gör det möjligt att se vilka typer av narkotika som är vanligast i olika delar av landet. Av dessa data kan man utläsa att heroin är starkt koncentrerat till storstadsområdena medan metadon och buprenorfin är mer jämnt spridda över landet.
– Det här talar för att de här opioidläkemedlen kommer från sjukvården medan heroinet kommer från kriminella nätverk, säger Anna Fugelstad.
Anna Fugelstad efterlyser en balans när det gäller användningen av LARO.
– Målet måste vara att ge så många som möjligt livgivande behandling men samtidigt undvika dödsfall. För att den balansen ska bli så bra som möjligt måste det finnas en analys av situationen och problemen måste diskuteras mer öppet än idag.
Den tredje faktorn som kan spela in enligt Anna Fugelstad är sjukvårdens styrmekanismer.
– Vissa vårdformer försvinner medan andra lyfts fram. Det som premieras är genomgående insatser som är lätta att mäta – till exempel medicinska insatser med metadon och buprenorfin. När det gäller antibiotika så finns det studier som visar att det individuella vårdvalet har ökat förskrivningen och det är möjligt att det också finns liknande samband när det gäller opioidläkemedel.
Ann-Marie Strömberg, socialarbetare och ordförande i RNS Stockholm håller med:
– En läkare får mer pengar för varje patientbesök och har därför intresse av att hålla kvar patienten så länge som möjlig. Då lönar det sig att ha kvar patienterna väldigt länge inom LARO. För mig som socialarbetare fungerar det tvärtom. Vi får inte mer pengar om klienterna stannar kvar, tvärtom har vi ett system som premierar att klienten avslutar kontakten med oss. Och om vi lyckas motivera någon för behandling så kostar det ännu mer.
I EMCDDA:s europeiska jämförelse har Sverige EU:s näst högsta narkotikadödlighet efter Estland. Anna Fugelstad menar dock att man måste vara försiktig med jämförelser med andra länder.
– Jag har följt EMCDDA:s arbete under lång tid och det är knappast möjligt att jämföra siffrorna. En stötesten är skillnaden i antal genomförda dödsorsaksundersökningar, det varierar stort. Inte minst nu i tider av ekonomiska nedskärningar.
Tittar man däremot på de nordiska länderna blir jämförelserna mer intressanta.
– Där har vi mycket bättre möjligheter att jämföra på ett bra sätt, och det är väldigt svårt att bortförklara att vi har högst siffror i Norden.